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榮成慢性病防控模式在全國“拔尖”的背后——榮成市探索建立慢性病綜合防控管理模式綜述 發布日期:2019-04-19 09:09 信息來源:榮成市融媒體中心 瀏覽次數: 字體:[ ]

市級醫院三級聯動醫師下鄉義診、帶教。 

市級醫院的專科醫生到鎮街衛生院開展慢性病防控宣講。 


編者按:

2014年,我市啟動實施了國家“十二五”重大專項“H型高血壓和腦卒中防控惠民工程”,并逐步向其他慢性病拓展,成為全國首個以縣域為整體、實施H型高血壓與腦卒中防控的城市。5年來,我市通過“實施一項民生工程、創新一個管理模式、提高一個健康水平、發展一個新興產業”,打造了慢性病綜合防控“榮成模式”,實現了健康效益、管理效益、民生效益、經濟效益的“四贏”局面。

“沒有全民健康,就沒有全面小康。”黨的十八大以來,習近平總書記多次強調,必須把人民健康放在優先發展的戰略地位,把以治病為中心轉變為以人民健康為中心,樹立“大健康”理念。

2014年,我市啟動實施了國家“十二五”重大專項“H型高血壓和腦卒中防控惠民工程”,后又啟動了深化家庭醫生簽約服務,推進慢性病健康管理醫防融合試點工作。經過5年的努力,逐步形成了以H型高血壓規范管理為抓手的慢性病綜合防控“榮成模式”。模式的形成經過哪些努力?于我市是怎樣的機遇?4月15日至16日,全國H型高血壓與腦卒中防控經驗交流與推廣會在我市召開,記者前去一探究竟。

H型高血壓管理模式

獲全國“兩會”關注

受飲食習慣和人口老齡化因素影響,我市居民中H型高血壓患者和腦卒中患者發病率較高。為有效提高居民的生活質量,我市高度重視慢性病防控工作,通過積極爭取,促成了“國家‘十二五’重大專項——H型高血壓防控惠民工程”落戶榮成。我市成為全國第一批試點城市。

2014年3月,“榮成市H型高血壓與腦卒中防控惠民工程”在全市22個鎮街全面啟動,并連續5年納入年度重點民生工程。項目實施以來,我市完成了全市35周歲以上居民血壓測量和高血壓患者免費接受同型半胱氨酸(Hcy)檢測工作,為確診的H型高血壓患者制訂了個性化治療方案,進行依那普利葉酸片干預治療和規范隨訪等。

據中國疾控中心數據顯示,在全國腦卒中發病率每年增長8.7%的大背景下,2015年至2018年,我市腦卒中發生率與2013年比較依次下降了13%、15%、22%和20%。高血壓患者管理方面,我市規范管理率、治療控制率分別達到73%和78%,遠高于國家要求的50%和47.62%的標準,其他糖尿病、冠心病等慢性病規范防控指標也高于全國標準,形成了慢性病一體化管理的新模式。

2018年3月,全國“兩會”上,27位全國政協委員聯名提案,建議把H型高血壓防控納入慢性病示范區建設,推廣實施H型高血壓與腦卒中防控“榮成模式”,引領帶動全國慢性病綜合防控工作。這是繼2016年“榮成模式”在全國“兩會”引起關注后,再次被寫入全國“兩會”提案。

第十三屆全國政協委員、中華醫學會心血管分會前任主委、北京大學第一醫院心臟中心主任霍勇是該提案第一提案人。他表示,這一建議并非紙上談兵,而是基于榮成市“H型高血壓與腦卒中防控”工程的多年實踐。

上下聯動

讓優質醫療資源“下基層”

實踐證明,控制慢性病的關鍵在“防”不在“治”。我市成立了由市長掛帥的市慢性病防控工作領導小組,在全省率先組建慢性病防控辦公室,在26處鎮街衛生院設立分支機構,每年為各鎮街衛生院提供經費10萬元,5年累計投入1200多萬元,對慢性病患者實施精準干預。

家住俚島鎮后神堂口村的劉鎮毅因患H型高血壓誘發疾病住進尋山街道衛生院,來衛生院定期坐診的市中醫院內分泌科主任崔華秀接診了他。經過進一步檢查,崔華秀針對劉鎮毅的情況給出詳細的治療方案和康復建議。劉鎮毅說:“除了制訂診療方案,崔主任還在此后的隨訪中根據檢查記錄給我調整過一次用藥,并定期詢問我的情況,囑咐我平時多注意哪些問題。現在,我的血壓控制得很好,身體也舒服多了。”

這是市級醫療資源下基層的一個縮影。我市自2015年11月起,啟動實施了“市級醫院心(神經)內科專科醫師——基層醫療機構全科(內科)醫師——村衛生室鄉村醫生”的“三醫”聯動服務模式。在診療過程中,三級醫療機構各司其職,市級醫院醫師負責進行診斷、制訂個體化治療方案;基層醫院醫師負責執行專科醫生制訂的診療方案,掌握病情變化,將有不良反應的患者信息及時反饋至專科醫生;鄉村醫生經培訓后,負責患者的定期隨訪與健康教育工作,安排隨診時間及雙向轉診相關事宜。

對于一些高血壓患者不能堅持長期用藥僅憑感覺服用降壓藥、已經患高血壓而不自知等情況,我市在慢性病規范化管理上下真功夫,持續推進家庭醫生簽約服務,變“病人跑”為“醫生跑”。2016年,我市以H型高血壓患者、貧困居民等重點人群為核心,創新個性化簽約服務模式,在原有的簽約服務基礎上,融入了“市級醫院專科醫師”團隊,實行精準施策、分類管理,提升了簽約服務的效果。目前,我市已成立了160個家庭醫生服務團隊,每名慢性病患者每季度至少能接受一次隨訪服務。其中,H型高血壓簽約患者隨訪服務增加至每月一次。

借助醫聯體建設的契機,我市還成立慢性病防治技術指導專家組,70多名國內外專家來榮成考察指導,培訓醫務人員2400多人。其中,齊魯醫院心內科團隊每月固定工作日來我市開展教學查房、臨床帶教、舉辦慢性病培訓班,同步進行國家基層高血壓防治管理在線培訓,形成了線上、線下“雙指導”體系;北京大學第一醫院、南昌大學第二附屬醫院等醫療單位的專家教授受邀來榮坐診,圍繞高血壓規范診療、質控方案等內容進行深入研討,進一步提升我市慢性病診療水平。

惠民政策

不斷向困難群眾“傾斜”

“一些慢性病雖不是要命的危急重病,穩定期也不用住院治療,但對于患者來說,一經診斷就必須長期服藥。不少人每天要吃藥、每次吃好幾種藥,隨著病情的發展,用藥往往越來越新、越來越貴。”市衛生健康局副局長馬海說道。

為了讓老百姓得到實實在在的福利,在推進H型高血壓與腦卒中防控惠民工程中,我市出臺藥物支持優惠政策,對H型高血壓主用藥——依那普利葉酸片,實行“買一贈三”,貧困戶實行“買一贈五”,對需要聯合用藥的,免費贈送其他降壓藥物。針對服藥出現不良反應的情況,為導入期患者提供一個月的免費試服,耐受患者納入規范管理,不耐受患者提供其他優惠。如此一來,患者的服藥依從性提高了,也便于家庭醫生掌握患者病情,為后續治療制訂精準方案。

“大姨,最近怎么樣,現在下午頭還暈嗎?……”在俚島鎮英西莊村許淑蓮家,簽約醫生張凌飛一邊熟稔地打招呼,一邊麻利地給許淑蓮量血壓。

5年前,許淑蓮參加了H型高血壓患者規范管理簽約服務,因為家庭困難,她常說:“做夢都不敢想能有這么好的事!一年買高血壓的藥需要1882元,但我能享受‘買一贈五’、高血壓門診慢性病報銷等優惠,一年實際才花189元。”

據統計,目前,我市已累計為5.6萬名高血壓患者減免購藥費用1.4億元、免除檢測費用1500萬元,平均每人省去近2000元,按平均每名腦卒中患者10萬元的治療和康復費用計算,共節省醫療費用3億多元。

雖然高血壓是腦卒中的主要致病因素,但僅做好高血壓防控還遠遠不夠,只有對其他危險因素進行綜合干預,才能明顯降低發病率。我市依據H型高血壓管理經驗,將其他危險因素患者納入一體化管理,開展腦卒中三級預防。一級預防,主要針對未發生腦卒中的危險人群,與國家自然科學基金團隊合作,對18.8萬名居民進行了健康因素基線調查,對發現的糖尿病、血脂異常、肥胖等高危人群,開具藥物、飲食、運動“三個處方”;二級預防,主要針對已發生腦卒中的患者,在人民醫院設立全市腦卒中防治中心,開通患者診療“綠色通道”,整合急診、影像、檢驗、神經等科室骨干醫生組成專業小組,與基層醫療機構上下聯動,及時接收處置急診患者;三級預防,主要針對因腦卒中造成的殘疾患者,在4所市級醫院設立康復中心,26處鎮街衛生院設立康復治療室,中心村衛生室設立康復指導站,對患者及時開展康復治療,最大限度降低致殘率。

智慧醫療

消除慢性病“孤島式”管理

智慧醫療在慢性病管理中逐漸起到十分重要的作用,我市已通過完善患者信息互聯互通,實現了雙向轉診和分級診療。

市民宋阿姨在家自測血糖,一看指數偏高,便到市人民醫院內分泌風濕病科檢查。醫生通過公共衛生管理系統發現她沒有建立健康檔案,在錄入其就診信息后,通過分級診療平臺將信息推送到宋阿姨居住地所屬的西城區社區衛生服務中心。社區衛生服務中心醫務人員收到宋阿姨的基礎信息、診療記錄及檢驗檢查結果、診療方案等信息后,立即啟動對宋阿姨的慢性病建檔工作,并根據系統信息為宋阿姨制訂個性化診療方案,科學開展后續管理服務。

市人民醫院信息中心主任董健告訴記者,醫生可依據“智慧醫療”平臺中的二級及以上綜合醫院診療數據和體檢機構查體數據,將已確診或新發現的高血壓、糖尿病等慢性病患者信息,推送到轄區基層醫療衛生機構,如宋阿姨這種情況,以后就不必去上級醫院排隊候診,在家門口的社區醫院就可享受到便捷服務了。

同時,居民可以下載注冊“榮成健康在線”APP,在健康檔案、便民服務、健康管理、家庭醫生四大模塊中選擇自己需要的服務;或使用“榮成衛生健康”微信公眾號,在健康管理、健康服務、醫健通三個模塊中進行。也就是說,居民只要在手機上點一點,就能完成預約掛號、藥品查詢、家庭醫生線下預約等步驟,還能及時查看個人健康檔案、診療記錄、體檢報告等信息。

智慧醫療建設使各衛生醫療機構集成、共享居民健康大數據,在消除慢性病患者“孤島式”管理方面起到重要作用。目前,我市已集成居民醫療健康信息4.3億多條,出具了高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心病等多個病種的分析報告,不僅為慢性病整體防控提供了數據支撐,也可以根據分析研判,隨時對家庭醫生簽約服務進行精準調整,提升了慢性病防控的實效性。

政企互補

探索市場運作新模式

慢性病防控是一項長期工程,需要持續不斷的巨大投入,僅靠縣級政府的力量是不夠的。市委、市政府以市場化、項目化為方向,引進國內高血壓醫藥領域的領軍企業——深圳奧薩制藥深度參與。

日前,在經濟開發區高端產業園內,由深圳奧薩醫藥有限公司投資建設的奧薩制藥及醫藥產業園項目正在加快推進中,前不久剛剛獲批的創新藥氨氯地平葉酸片將在該園區投產。該藥是深圳奧薩醫藥有限公司董事長、首席科學家、國家“千人計劃”特聘專家徐希平和團隊自主研發的國家一類新藥,這是繼馬來酸依那普利葉酸片之后,第二種治療H型高血壓的國產自主創新藥。依托醫藥研發優勢,企業在我市設立精準健康研究院,引進了10名博士教授,在26處鎮街衛生院配備了專職聯絡員,協助開展防控宣講、信息收集及隨訪服務等工作,這對我市進一步加強慢性病防控、加快大健康產業發展起到推動作用。

4月15日,全國H型高血壓與腦卒中防控經驗交流與推廣會在我市召開,王隴德院士(中華預防醫學會會長、中國工程院院士、原國家衛生部黨組副書記、副部長)、霍勇教授、徐希平教授等專家齊聚我市,現場把脈,為慢性病防控“榮成方案”提出寶貴意見。借助更多探索,已經火遍全國的“榮成模式”,正在煥發新的活力。


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